淺論安慰劑鎮痛效果及其於臨床牙科上之應用

 

何謂安慰劑鎮痛效果

想必各位醫師都曾有過如下的經驗:明明只是用normal saline稍加充沖洗,患者卻以為是什麼仙丹妙藥-最怪異的是,這樣的仙丹妙藥竟然也讓患者感到疼痛減患,甚至消炎消腫-當然,前提我們做醫師的並未點破真相,而患者自始至終認為是強力消毒藥水開始發揮作用。

根據第六版的哥倫比亞百科全書,安慰劑”(placebo)一詞被解釋為一種代替有效藥物的惰性物質(an inert substance given instead of a potent drug)。在拉丁文中,“placebo”一詞代表的意義是我感到愉快”(“I shall please”; Moerman, 2002, p.10)-一個在文藝復興時代之前便已經被使用的字眼。然而安慰劑並不等於完全沒有任何治療。晚近神經醫學與心理學的研究指出,安慰劑藥物本身僅管並未提供藥理學上的作用,但經由某些尚未闡明的作用機制,的確發揮改善症狀的效果。這些因安慰劑所產生的徵狀改善也包括了臨床牙醫師們最關切的鎮痛效果(analgesia)

安慰劑效果(1)一種健康的改善,此種改善並非基於任何(藥物的)治療,而是基患者本身身對於健康狀況改善的信仰(The "placebo effect" is an improvement in health due not to any treatment but only to the patient's belief that he or she will improve) (哥倫比亞百科全書第六版)。廣義而言,安慰劑鎮痛效果是安慰劑作用的當中一個共通的形式。安慰劑鎮痛效果是被視為是一種臨床現象,當患者強烈地相信疼痛將消失的情形下,即使不具鎮痛效果的藥物(normal saline)也達到了鎮痛的作用(De Pascalis, Chiaradia, & Carotenuto 2002)。因此,患者的信仰可被視為是解釋安慰劑作用或安慰劑鎮痛效果的的共同因素。從神經科學的觀點來看,這種作用於痛苦的信仰力量代表了中樞神經系統對於疼痛知覺的調節的重要性。套用學者Patrick Wall(2)的一句話來形容:"如果您有強烈的理由期盼痛苦消失,它即消失(“If you have strong reason to expect a pain to disappear, it may disappear.”) (Wall1999)

臨床上之安慰劑減痛作用

多向度的疼痛觀:疼痛的情緒認知因素

在對安慰劑鎮痛效果做進一步的討論之前,我們必需先回顧一下近年來學者們對於疼痛的本質在情緒認知因素方面所獲得的結論-疼痛是一種感覺與情緒的綜合體。傳統觀念中,疼痛必然代表著某種實際或潛在的組織傷害。然而相較於其它感官知覺(sensory perception),疼痛卻相當容易被個人的心理狀態與其它情境因素所影響。疼痛的經驗可藉由兩個主要的維度加以描述:感覺性質的維度(sensory-discrimination dimension),包括空間、時間與強度的分辨,以及情緒動-動機(affective-motivation)的維度,例如刺激所引起的不愉快情緒,以及所導致的疼痛外顯行為或自律神經系統的反應。因此疼痛包含了感覺與情緒兩個維度,而個體關於疼痛的描述多半與如何降低或終止這兩方面的困擾有關。這些臨床上的事實也反映在國際疼痛學會(The International Association For the Study of PainIASP)對於疼痛兩字的定義,該學會的定義中指出疼痛是一種與不愉快的感覺與情緒經驗,它與實際或潛在的組織傷害相關;以受到損傷的程度來加以描述”(an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage)(Merskey & Bogduk1994)。 這樣的定義明確地表示不愉快的情緒是構成疼痛經驗的一部份。就這方面而言,疼痛是相當不同於其它感覺的一種經驗,因為疼痛的發生通常伴隨著某些具威脅性的 情境,例如疾病或外傷。而正因為除了感覺之外還包含了情緒這個維度,經驗到疼痛的人們會也同時有強烈的欲望期待疼痛中止或得以減緩。學者Price便歸納疼痛經驗這種不愉快的情緒特徵,事實上與嘔吐或暈眩之類的感官經驗較類似。這種不愉快的情緒與強烈要求減緩的欲望被視為是多個事件的綜合反應,包括疼痛感覺強度(pain intensity)、自我覺醒程度(arousal)、自律神經系統與體感覺系統(autonomic and somatic sensory systems)的反應-這些內在的生理反應與整體疼痛經驗之間的關聯性,則受到個體對疼痛意義的認知與疼痛發生的情境所影響(Price1999)

安慰劑鎮痛效果之可能機轉

當學者們逐漸了解到疼痛經驗在認知心理層面上的作用機制後,安慰劑鎮痛效 果的角色也漸漸被釐清。由於安慰劑對臨床上疼痛管理方面潛在效果,臨床工作者和實驗室的科學家們今天正積極地尋找在安慰劑鎮痛效果之後暗藏的真相和它在各 種領域的應用。這些深入研究的目的不外乎是以科學的方法去闡明此種對於止痛的強烈信仰的生物與心理本質。現今學者提出兩種主流理論解釋這種現象-制約學習學說(Montgomery& Kirsch1997)和認知-期待學說(VoudourisPeck& Coleman1990)。這些以傳統實驗心理學所得到的結論,近年來也繼續接受神經醫學在生物學模式下的挑戰與驗證。

制約學習學說

古典制約反應一直是解釋安慰劑鎮痛效果的有力機制之一。簡言之,實際上能產生鎮痛效果的藥物(aspirin)被當成是非制約刺激(UCS)(3),而伴隨著減緩疼痛所出現的事物(如注射的動作或醫師的解說)則是制約刺激(CS)。制約學習學說以經被許多學者在特定的實驗環境中證實(Price1999),但這套理論本身仍有許多不完備之處。例如先前實驗的結果雖然說明古典制約學習方是安慰劑鎮痛效果的一項主要因素,但並未區分制約(conditioning)與期待心理(expectancy)之間的關係(Price1999)

認知-期待學說

Kirsch(1990)等學者則指出,在安慰劑鎮痛效果中所有的制約刺激(例如針筒或醫師的白袍)與制約反應(減緩的疼痛經驗)都 有交集的維度,這個交集的維度即患者本身的知識經驗-我們對事物認知狀態的與文化社會背景是無法忽略的因素。其中最被詳盡研究的認知因素是患者的期待心 理。期待不只是反覆制約的結果,而是先前對事物知識的總合。例如安慰劑鎮痛效果可能發生於一個人服用某種特定品牌的藥物,即使他/她過去並未服用過這種藥物,但先前聽聞某位權威醫師對該藥物的好評,可能增強了他/她的期待與心理進而產生更大的安慰劑鎮痛效果。

神經醫學觀點

早先的時候,當關於安慰劑鎮痛效果的各種心理與生理機制尚晦暗未明的時候,醫療人員經常產生一種錯覺,感到安慰劑鎮痛效果只發生於那些實際上並不存在的痛。因此安慰劑鎮痛效果經常被混淆地認為是一種心理作用。近年來由於神經科學長足的進步,學者們已經從神經生物學(如內生性鴉片物質的生化作用)與認知神經科學(如腦功能造影實驗)等方向開始探索如安慰劑鎮痛效果等等複雜的身心關聯現象(4)。神經生物學方面已經有證據顯露,安慰劑鎮痛效果的生理學機轉中包含了內生性鴉片物質(endogenous opioid)的作用。實驗證實鴉片製劑拮抗物naloxone能抵消安慰劑鎮痛效果。(reference)另一方面,最近以腦功能造影技術所建立的研究中,也同樣發現安慰劑鎮痛效果與內生鴉片的鎮痛作用同樣地與anterior cingulate區域有交互關聯(PetrovicKalsoPetersson& Ingvar2002)Anterior cingulate這個部位則已經被證實是中樞神經對於疼痛在情緒/認知維度的詮釋十分重要(RainvilleDuncanPriceCarrier& Bushnell1997)

神經科學的研究也進一步驗證了許多傳統實驗心理學在安慰劑鎮痛效果方面的爭議。學者Amanzio等即曾針對上述關於安慰劑鎮痛效果的制約學習與認知-期待兩種論點進行神經生物學的研究(AmanzioPolloMaggi& Benedetti2001)。研究者發現經由期待心理所引發的安慰劑鎮痛效果,其作用是由內生性鴉片機制所中介,而單純因制約反應所習得的安慰劑鎮痛效果則可能牽涉由其它尚未闡明的鎮痛機制(Amanzio et al., 2001)。因此,安慰劑鎮痛效果的研究不僅是大腦鎮痛機制的一種現象,更是其問題的核心。未來神經科學的研究正繼續闡明安慰劑效果與內生鴉片在鎮痛機轉上的關聯以及安慰劑可能在疼痛的情緒/認知維度上所扮演的角色。

構成安慰劑效果之情境因素

回到臨床情境中,安慰劑讓人聯想到的第一印象可能只是騙病人吃一顆沒有用的藥Di Blasi等學者的研究指出,安慰劑作用不僅是由"像藥物的藥片"所造成,早期的研究指出,安慰劑的潛在效果不一定是從藥片藥片獲得,也可能來自於各種醫療的情境因素(contextual factor),例如來自醫師的關心與期待。換句話說,安慰劑效果並不等於服用安慰劑藥物,後者是明確被定義為不具藥理效果的惰性藥物。前者涵蓋的範圍更加廣泛,包括更多認知行為的維度。在一篇回顧文獻中,Kaptchuk (2002)更進一步地為這些"無形的" 因素勾畫出具體的概要。在這篇文章裡,Kaptchuk 例舉了與Di Blasi等的想法,也就是採取安慰劑作用的手段不僅包含狹義的給假藥,更包含廣義的作用,例如一些臨床上未彰顯的情境因素,如醫病關係、注意力、同理心、患者的期望、憂慮、和自我意識等等。Kaptchuk將這些因素予以歸類,他指出安慰劑作用的五個部分(表一)(a)患者特徵,(b)治療者特徵、(c)患者-治療者關聯作用(醫病關係)(d)疾病的本質,和(e)療法和設備(Kaptchuk 2002)。實際上,Kaptchuk的想法並非是原創的。這些五個基本要素實際上正屬於安慰劑作用的二個主要議題:行為與社會層面的議題,包括醫病關係與醫療文化模式,以及認知與心理層面的問題,譬如患者對醫療設備的理解與疾病本質的認識。

表一:安慰劑效果之情境因素(contextual factor) (Kaptchuk, 1999)

項目

例子

患者特徵

學者至今仍未能確定是否有特定的人格(personality)對安慰劑效果較敏感;然而,患者的期待心理以及對於特定治療方法的偏好被認為是與臨床上安慰劑效果有高度關聯的。

治療者特徵

治療者對於實際藥物與安慰劑藥物所抱持的態度(樂觀或懷疑,積極或消極)是影響安慰劑效果的確定因素。

醫病關係

1. 增強患者對2. 治療結果的期待

3. 給予正面的相關資訊

疾病的本質

在具有以下性質的疾病中,安慰劑效果較容易被增強:

1. 疾病有高度主觀性的徵狀,同2. 時生理上客觀的證據較缺乏;

3. 慢性疾病,4. 特別是病程較不5. 穩定且容易受患者自身的注意力所影響的 疾病;

6. 情緒性疾病(affective diseases)

療法和設備

施藥方法、療程(如服藥次數)、藥品標示、藥物顏色、是否使用精密設備等等。

人類學與社會文化面向的闡釋

關於臨床上的安慰劑作用,學者Daniel Moerman提出了另一種從文化人類學面向考慮的理論(Moerman & Jonas, 2002; Moerman, 2002)Moerman所闡釋的重點是-安慰劑藥物本身並不會導致任何安慰劑作用,因為他們確實是無效的(inert)Moerman 指出安慰劑效果實際上是"意義效果"(meaning response) (Moerman2002)。換句話說,使安慰劑是有效的唯一情況是它應該是對於患者具有某種認知經驗上的意義。Moerman所 進一步強調了是,如何定義某件臨床事物是具有意義的事實上與患者的過去的經驗,以及患者的文化背景和教育有關。例如,醫病關係能被採取作為安慰劑作用的情 境因素的核心是因為這是多數文化皆曾分享的共同的經驗。所以,當分析安慰劑鎮痛效果的效力時,這些隱藏在情境後文化社會因素應特別加以了解。

安慰劑減痛效果於臨床之可能應用

安慰劑做為輔助性之減痛方法:從認知-行為面向著手

正如前文所提到的,認知狀態對於安慰劑鎮痛效果有顯著的影響。許多學者正在研究這些因子在臨床環境中可能的影響,包括對於疼痛意義的認知(Arntz, & Claassens, 2004),期待心理(Pollo, 2001; De Pascalis, Chiaradia, & Carotenuto, 2002),注意力(Logan, 1995),與背景知識的建立(van Wijk, Duyx, & Hoogstraten, 2004; Suls, & Wan, 1989)。簡言之,這些操作技術的基本出發點奠基於近年來對疼痛調節機制的研究,其中最主要的成就,即如前文所提到的,就是發現高層次認知功能對於疼痛調節的貢獻。因此許多變因諸如注意力的狀態, 情緒, 催眠情境中所受到的暗示效果、態度、期待心理,以及麻醉引起的意識狀態改變等等,已經被證實能改變我們對於疼痛經驗的知覺。藉由操控這些變因可能改變我們對疼痛在感覺或情緒方面的經驗,也啟發了另一扇臨床應用的大門。

疼痛意義的認知

在最近的一個研究中, 學者ArntzClaassens(2004)等 指出了個體對於疼痛意義的認知,將影響其所感受的疼痛強度。當受試者認知到他所接受的刺激是具有傷痛性質的時候,會反應出較強的疼痛強度,主觀地反應在疼 痛量表的調查上。在醫療情境中,這樣的例子事實上是相當普遍的-當患者知道自己的疼痛來源可能代表某種機能喪失或組織損害時,可能表現出較強烈的疼痛行 為。

期待心理

對於醫療結果的期待心理長久以來被認為是造成安慰劑效果的主要因素之一。在Torino大學由Farizio Benedietti所領導的研究小組在一系列研究中,業已證明醫療人員可藉著操弄患者對治療結果的期待以導致不同的麻醉效果。在Pollo等學者(2001)一項以臨床環境為背景的研究中發現,象徵性地注射止痛劑(事實上是normal saline),當被醫療人員付予不同的意義時(“不具鎮痛效果”; “可能是強力止痛劑或只是安慰劑”; 強力止痛劑”),後者所反應出的疼痛程度減緩最多。實驗結果也指出,經由談話中給予患者對治療結果明確的期待,比較不確定的期待,可以增強安慰劑鎮痛效果。

在另一個以非臨床環境為背景的研究中,De Pascalis等學者(2002)指出談話中的期待,也就是醫療人員以語言來暗示患者關於藥效的期待,有助於增強安慰劑鎮痛效果。然而研究者也指出個別的心理差異對於安慰劑鎮痛效果效果有影響。在實驗中,研究者便發現那些對於暗示的感受性較高的受試者,受到言語期待所增強的安慰劑鎮痛效果也比較顯著。

注意力

注意力(attention)是 認知科學所研究的主要議題之一。學者曾發現在長期疼痛病患中,特別是那些有焦慮傾向的患者中,當他們專注在物理性的疼痛感覺時,所體驗的焦慮與疼痛反而減 少。這是因為許多患者在感受到疼痛時,其反應並非針對疼痛感覺,而是其引發的不愉快情緒。這種因不愉快情緒所產生的疼痛行為可能更叫臨床工作者困擾。因 此,Logan等學者致力於研究一種臨床可行的認知操弄技術:sensory focusSensory focus的基本假設在接受治療時,患者可能因不愉快的情緒誇大較強的疼痛反應;因此,若是患者被指示專注在治療中的感覺,他們可能感受到較低的疼痛強度。在一項以接受根管治療的患者為背景的研究中發現,當患者本身對於疼痛控制的慾望越強烈,同時所感受到的控制越小時,sensory focus技術所發揮的減痛效果越大。Sensory focus的例子也說明了注意力與疼痛之間的關聯,將受到受試者人格的影響。

背景知識的影響

另一個以臨床牙科治療為背景的報告中指出,提供適切的資訊將改變患者對於臨床治療時所產生的疼痛經驗。在van Wijk(2004)等學者最近的的研究中,接受牙周囊袋probing的患者在接受治療前先閱讀過關於治療過程中可能發生經驗的文字說明。結果發現這些患者在疼痛量表上反映出較少的負面經驗。SulsWan(1989)則對兩種關於醫療內容的資訊:治療程序(有關治療的程序與步驟)以及感覺經驗(可能發生的感覺變化)加以鑑別。在一份文獻回顧中,學者們指出單獨提供患者關於治療程序或感覺經驗的資訊,並不能影響其實際感受的疼痛經驗。然而當兩者合併加以提供時,則可以減低患者的負面經驗,包括疼痛與其它情緒挫折。

使用安慰劑鎮痛效果:醫學倫理的爭議

使用安慰劑作為一種臨床上的鎮痛處置,這 樣的概念問題與醫學倫理的道德問題之間的爭論至今不休。實際上,本文中所提出的研究結果與論點絕大部份都是跟據設計完整的實驗室環境而來,並非經過大規模 的臨床試驗研究。在實驗室環境中不論給予痛苦刺激或鎮痛都是經過受試者同意後所採行的一系列常規作法,但在臨床環境中,那怕是善意的謊言-為達到更好的止痛效果而誇大止痛藥的效力-都是一種欺騙行為,即使其目標可能對患者是有利的。因此時至今日,我們很難看到這些關於安慰劑效果在鎮痛與其它作用的結論被放到臨床環境中加以大規模地驗證。

另一個有爭議的問題是患者對於安慰劑鎮痛效果的態度。LynoeMattsson,和Sandlund (1993) 研究了安慰劑鎮痛效果對醫病關係的影響。學者指出,醫療人員很可能在預期安慰劑效果能獲致好處同時不致於引發害處的前提下,為了依從患者的願望而採取增強這些效果的手段 (Lynoe, Mattsson, & Sandlund, 1993)。然而有兩點是臨床工作者必需注意的:首先,這樣的做法僅管也許是與投對了患者的胃口,但卻與醫療專業的認知起衝突。其次,患者經常未被通知治療的本質;因此這類型做法將危害醫病關係間最重要的誠信原則。Lynoe等學者的研究中指出,比起患者對於醫師專業建議的尊從,醫師比較傾向順從患者的想法,例如拒絕接受某方面的治療。換句話說,當面臨重要的判斷時,患者可能展現比醫師更強的權威。因此Lynoe等學者認為,樂觀地看法是應用各種安慰劑鎮痛效果做為鎮痛方式,患者或許比醫療人員實際上負擔起更多的道德責任。

有趣的是,Lynoe等 學者指出實際上早有許多安慰劑鎮痛效果被應用在臨床情境中,卻不涉及任何醫學倫理上的衝突。藥物的顏色即為一個例子。藥廠經常有意地經修改藥物的顏色以達 到更好效果,例如止痛藥和鎮靜劑常被繪成藍色或白色。簡言之,有關這方面的爭議是不可能在短期之內獲得解決;在此之前,對臨床醫師而言,如何操弄這些效果 以達到醫病兩方面都能滿意,仍然是一種高深莫測的醫術道行。但隨著神經科學與心理學的驗證與探索,未來我們將對古老的醫道(healership)有更加精確的理解。

結論

僅管本文提出了晚近關於安慰劑鎮痛效果的一些研究成果,筆者認為需要再三 強調的是目前絕大部份以安慰劑鎮痛效果為主題的研究,都是從實驗室設定的背景為出發點。許多典型的研究中使用熱冷溫度等刺激物來引發疼痛,這與臨床領域中 的情形可相當不同。事實上,即使考慮以臨床環境為背景,仍需注意到其疼痛本質(pain modality)的不同。例如一個以長期背痛患者為受試者所得出的結論,對於急性齒隨炎的疼痛是否適用,便需要特別加以評估。有趣的是許多疼痛醫學的專家在從事與臨床項目相關的研究時,常把牙科治療作為一個探索的重點(表二)Daniel Moerman便曾指出第三大臼齒拔除是一個良好的臨床疼痛研究模式:首先,拔智齒不論中外都是一種經常性的治療,可以在短期間內收集大量的案例;其次,受術者多半是身強體壯年輕的年輕人,即使在持續經驗到疼痛的情況下,傷口也會在數日後自行復原(Moerman, 2002, p.17)

另一個值得注意的問題是,在許多時候安慰劑鎮痛效果與所謂另類醫學(alternative medicine)的 療法相混淆。最典型的例子即針灸,早先曾被西方學者認為不過是一種安慰劑鎮痛效果。事實上,正如本文一再強調的,所謂安慰劑鎮痛效果並非一種獨立的療法, 而是廣泛地有意或無意地受到各種情境因素的調控。許多另類醫學的止痛方法帶有特別的社會文化特徵,就此點而言與安慰劑鎮痛效果類似的是,它們都分享某些特 定的社會文化維度。不過就生物學的層面而言,另類醫學療法仍有其內在的生理機轉,與其社會文化背景無關。學者便曾證實針灸的止痛作用在不同民族皆有相同的 效果,並不因為針對華人就特別靈驗。

安慰劑鎮痛效果的研究不只是觸及了疼痛醫學的核心,也以說是見證了近二十年來身心醫學的發展。安慰劑鎮痛效果可以說是現代醫學中生物心理社會模式(biopsychosocial model)的 典型議題;研究這樣的課題唯有做跨領域的整合才能更加透徹。正如前文中所強調的,了解安慰劑鎮痛效果的作用機制不但必需有神經生物學上的基礎,也必需了解 認知心理與行為科學的交互關聯,同時更要考慮不同文化社會背景所造成的影響。對於向來以解除患者疼痛與不愉快為己任的牙醫師而言,這方面研究在臨床上所具 備的應用價值應當是值得關切注意的。

表二:近年來以臨床牙科治療為實驗環境之安慰劑鎮痛效果研究文獻摘要

主題

牙科治療背景

結果

參考文獻

檢視性別對於安慰劑效果的影響

評估患者接受智齒拔除後的疼痛

性別並不是影響安慰劑鎮痛效果的因素

Averbuch & Katzper, 2001

檢視局部塗敷藥物對於牙科注射時所產生的麻醉效果,有關的生理與心理因素

評估患者接受局部塗敷藥物後,接受注射所產生的疼痛

對於那些自認為接受了有效塗敷藥物的患者而言,感受到較少的疼痛經驗;因期待心理所引發的焦慮是影響疼痛經驗的有力因素

Martin, Ramsay, Whitney, Fiset, Weinstein, 1994

檢視超音波治療(Ultrasound)減緩疼痛,消炎與促近軟組織傷口癒合的機制injury.

評估接受雙側下頷智齒拔除的患者的疼痛經驗與發炎狀況

利用超音波治療所得到的疼痛經驗與發炎狀況改善實際上是經由安慰劑效果中介的。

Hashish, Hai, Harvey, Feinmann, Harris, 1998

檢視不同的?藥模式(患者知情與不知情的情況下)對於鎮痛效果的影響

評估接受口腔外科手術後患者的疼痛經驗

即使在隱藏的給藥模式中(即患者不知情的情況下)依然可見安慰劑鎮痛效果

Levine & Gordon, 1984

檢視naloxone(opioid拮抗劑)與安慰劑鎮痛效果之關聯

評估接受口腔外科手術後患者的疼痛經驗

安慰劑鎮痛效果能被naloxone所抵消(reverse);但兩者與endogenous opioid間的關聊各自獨立。

Gracely, Dubner, Wolskee, Deeter, 1983

內容註記

關於安慰劑效果早期的定義可參考Arthur Shapiro,一位研究安慰劑的先驅,在1964年於JAMA雜誌所發表的文獻:”A placebo effect is defined as any therapeutic procedure (or a component of any therapeutic procedure) which is given (1) deliberately to have an effect, or (2) unknowingly and has an effect on a symptom, syndrome, disease, or patient but which us objectively without specific activity for the condition being treated. The placebo is also used as an adequate control in research. The placebo effect is defined as the changes produced by placebos.” (Shapiro, 1964, JAMA, 187:712).

Patrick Wall是當代最著名的疼痛醫學專家, 其本人是傑出的神經生理學家, 曾於60年代與Ronald Melzack提出疼痛的門閥理論(Gate Theory of Pain)WallMelzack及其理論的最大貢獻,根據Melzack指出, 是確定了中樞神經系統在疼痛知覺中的重要性。例如, 情緒反應在過去被認為是疼痛的外顯行為,是受到實質刺激(由周邊神經系統中介)而後引發的。而門閥理論則指出這些情緒活動本身就是構成疼痛知覺的一部分。門閥理論現在已被擴充成為另一個包含內分泌與免疫功能在內的神經基質說”(neuromatrix),有興趣的讀者可參考Melzack1999年發表的一篇文獻回顧From the gate to the neuromatrix (Pain, Supplement 6, S121-126)

古典制約的理論基礎即為刺激配對:當原本不引起某特定反應的制約刺激(CS;如鈴聲)與另一能引起某特定反應(非制約反應,UCR,如分泌唾液)的刺激(非制約刺激,UCS,如食物 )相伴出現,而後制約刺激單獨出現時即可取代非制約刺激,引起非制約刺激原來所引起的反應(制約反應,CR分泌唾液),這種刺激與反應間新關係建立的歷程即為古典制約學習,或稱為古典條件化歷程。在安慰劑鎮痛作用的例子中,情境因素(如醫師的威權與聲譽)便被視為是一種制約刺激,能取代非制約刺激(真實藥物)產生效果。

限於篇幅,筆者無法對這些實驗的方法學做進一步的說明。傳統上,疼痛醫學所仰賴的主要工具是各種形式的疼痛知覺量表,這是一種由受試者依自己經驗來標記的量尺(例如,將不痛與最痛劃分成十等級)。因此,鎮痛效果可藉由量表分數改變加以觀察。近年來由於影象技術的進步,使得這類研究在腦功能的方面有所突破。例如,在疼痛經驗產生的前後(可能消退或增強),觀察大腦是否有特定部位有相對應的活動。這類型實驗需要藉助腦功能造影技術加以驗證,從事這方面研究的單位最著名的是英國牛津大學的Oxford Centre for Functional Magnetic Resonance Imaging of the Brain(http://www.fmrib.ox.ac.uk),專研腦功能與疼痛,注意力,焦慮之間的關聯;國內則有台北榮民總醫院的整合性腦功能實驗室(http://ibru.vghtpe.gov.tw/ibru.htm)

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